为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全。根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医院感染暴发控制指南》等法律法规规定，结合医院实际，修定本预案。

一、医院感染相关定义

(一) 医院感染: 住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

(二) 医院感染暴发: 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

(三) 疑似医院感染暴发: 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。

(四) 医院感染聚集: 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

(五)医院感染假暴发: 疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

二、医院感染暴发流行疫情分级

I级: 3 例及以上疑似医院感染暴发。

Ⅱ级: 5 例及以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡，由于医院感染暴发导致3人及以上人身损害后果。

Ⅲ级: 10 例及以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

三、管理要求

科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，发现医院感染暴发或疑似暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。按照《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，按时限上报，报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。开展现场流行病学处置过程实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。

四、处置、报告流程

 临床科室发现感染病例——报告院感科——院感科到现场核实，疑似暴发——报告分管领导——组织有关专家会诊确认——报告区疾控和卫计委（Ⅰ、Ⅱ级12小时；Ⅲ级2小时报告区市）——同时院内专家组会诊积极救治——控制感染原（隔离）、切断传播途经（消毒）、保护易感者（防护）——现场流行病学调查（查找感染源）、环境学检测、病原学检测——制定控制措施——分析调查资料——写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

五、报告制度

(一) 临床医生发现医院感染病例应24小时内填写医院感染报告卡上报感染管理科。

(二) 当发生下列情况时，应及时报告科室主任、护士长、感染管理科。

1.临床发现有3例及以上医院感染聚集性病例。

2.微生物室发现某种细菌的检出率增高，或在某个病区短期内集中检出某种细菌。

3.感染管理科专职人员在监测与检查中发现有医院感染暴发苗头。

4.任何科室发现有原因不明的感染患者。

(三)当发生下列情况时，科室应尽快报告感染管理科，感染管理科应尽快报告分管院长和医院感染管理委员会，专家组讨论确认后，于发现后12小时内报告区疾控中心和卫计委。

1.3例以上疑似医院感染暴发。

2.3例以上医院感染暴发。

3.由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

4.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

(四) 当发生下列情况时，于 2 小时内报告区疾控中心和卫计委。

1.10 例以上的医院感染暴发。

2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

(五)医院发生的医院感染属于法定传染病的，应按照《中华人民共和国传染病防治法》报告和处理。

六、处置预案

(一) 感染管理科在日常监测与督查工作中，发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后，在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对出现病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率，如疑似医院感染暴发，则立即报告分管院长。

(二) 医院感染暴发应急领导小组立即组织专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；并负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施。

(三) 专家组成员接到通知后，立即赶赴现场，查看患者，根据患者的症状、体征及病原学检查结果，进行充分讨论，确定是否为医院感染及医院感染暴发，积极查找感染源，对感染病例实施合理的医疗救治，并及时隔离患者。

(四) 感染管理科对可疑感染源环境、物品、医护人员及陪护人员的手等进行环境卫生学监测，同时配合疾控中心对感染患者周围环境等进行必要的流行病学调查，并按照消毒技术规范要求进行消毒处理，认真做好医护人员自身防护，避免感染的蔓延

(五)医院感染暴发处置期间，所在科室根据情况，每天汇总患者的治疗效果、处置结果及进展情况并报感染管理科，感染管理科随时对控制效果进行评价，并确保各项控制措施的有效落实;；遇有本院力量或设备不能解决的问题时，请院外有关专家或部门指导，以协助控制疫情。

(六) 暴发流行控制后必须全面整理医院感染暴发的经过，总结经验教训，制定防范措施并落实整改。

(七) 确诊为传染病的医院感染暴发，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。